PERMOHONAN PROGRAM PRA-IJAZAH
APPLICATION FOR UNDERGRADUATE PROGRAMMES
 
 
 
 
 
 
Nota: Bagi membuat permohonan Open Entry untuk kemasukan tahun 2015 anda perlulah berusia 21 tahun pada atau sebelum 1-Jan-2015
Note: To be eligible for Open Entry Application for 2015, you have to be 21 years old on or before 1-Jan-2015
 
 
Tarikh (Date): 16:00 PM 05 Mar 2015
 
 
 
 
 
 
 
     
  A. PROGRAM PILIHAN (PROGRAMME(S) PREFERRED)  
     
 
* Pertama (First)
* Kedua (Second)
* Ketiga (Third)
 
 
 
  B. BUTIR-BUTIR PERIBADI (PERSONAL PARTICULARS)  
     
 
* Nama Penuh (Full Name)
     
 
Kad Pengenalan/Paspot (IC/ID/Passport Number)
* Baru (New) Lama (Old)
       
 
* Tarikh Lahir (Date of Birth)
 
 
  C. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN (EDUCATIONAL BACKGROUND)  
     
  LCE / SRP / PMR  
     
 
Pencapaian (Achieved)
Tahun Dari (Year (From - Hingga (To)
Pengkhususan (Stream)
Sekolah/Kolej/Universiti
(School/College/University)
Nama Institusi
(Name of Institution)
Pangkat (Grade)
 
     
 
No (Number) Subjek(Subject) Gred (Grade)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
 
     
  SPM / SPMV / O-Level  
     
 
Pencapaian (Achieved)
Tahun Dari (Year (From - Hingga (To)
Pengkhususan (Stream)
Sekolah/Kolej/Universiti (School/College/University)
Nama Institusi (Name of Institution)
Pangkat (Grade)
 
     
 
No(Number) Subjek (Subject) Gred (Grade)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
 
     
  STPM / STP / HSC / A-Level  
 
Pencapaian (Achieved)
Tahun Dari (Year (From - Hingga (To)
Pengkhususan (Stream)
Sekolah/Kolej/Universiti (School/College/University)
Nama Institusi (Name of Institution)
Pangkat (Grade)
No(Number) Subjek (Subject) Gred (Grade)
1
2
3
4
5
 
     
  DIPLOMA / SARJANA / LAIN-LAIN (DIPLOMA / DEGREE / OTHERS)  
     
 
Pencapaian (Achieved)
Tahun Dari (Year (From - Hingga (To)
Pengkhususan (Stream)
Sekolah/Kolej/Universiti (School/College/University)
Nama Institusi (Name of Institution)
CGPA / Gred (CGPA/Grade)
 
 
 
  D. MAKLUMAT PEKERJAAN (EMPLOYMENT DETAILS)  
 
Status Pekerjaan
(Employment Status)
Kategori Jawatan Sekarang
(Current Position Category)
 
 
 
  Sila masukkan No. Pendaftaran Lembaga Jururawat Malaysia (Hanya untuk pemohon SARJANA MUDA SAINS KEJURURAWATAN DENGAN KEPUJIAN) (Sila lampirkan salinan Sijil Pengamalan Tahunan)
Please enter your Malaysian Nursing Board Registration No. (*Only applicable to BACHELOR OF NURSING SCIENCE WITH HONOURS) (Please enclose a copy of the Annual Practising Certificate).
 
 
  E. PENGALAMAN PEKERJAAN (WORK EXPERIENCE)  
 
 
Organisasi (Organisation) Jawatan (Position) Lain-lain Jawatan (sila nyatakan)
(Other Positions, please state)
Tempoh (Period)
Tahun (Year)
Bulan (Month)
 
     
 
  Nota (Note):  
 
  1. PENGALAMAN KERJA SEMASA: Sila sertakan surat pengesahan majikan. (Current job experience: kindly attach a confirmation letter)
  2. PENGALAMAN KERJA TERDAHULU: Sila kemukakan surat perlantikan dan pengesahan jawatan untuk setiap pengalaman kerja bagi menyokong permohonan kemasukan. (Previous job experience: kindly attach an appointment & confirmation letter )