(APPLICATION FOR OPEN ENTRY)
  
 
Nota: Bagi membuat permohonan Open Entry untuk kemasukan tahun 2013 anda perlulah berusia 21 tahun pada atau sebelum 1-Jan-2013
Note: To be eligible for Open Entry Application for 2013, you have to be 21 years old on or before 1-Jan-2013
 
 
Tarikh: 14:04 PM 22 May 2013
  
 
 
 
 
 
 
     
  A. PROGRAM PILIHAN (PROGRAMME(S) PREFERRED)  
     
 
* Pertama (First)
* Kedua (Second)
* Ketiga (Third)
 
 
 
  B. BUTIR-BUTIR PERIBADI (PERSONAL PARTICULARS)  
     
 
* Nama Penuh (Full Name)
* Alamat Surat-Menyurat (Correspondence Address)
 
* Poskod (Postcode) * Bandar (City/Town)
* Negeri (State)
* Negara (Country)
 
     
  Nombor Telefon (Telephone Number)  
 
Rumah (House) Pejabat (Office)
Bimbit (H/Phone) No Faks (Fax No)
Emel (Email)
 
     
 
* Alamat Tetap (Permanent Address)
 
* Poskod (Postcode) * Bandar (City/Town)
* Negeri (State)
* Negara (Country)
 
 
No. Telefon Rumah
(No. Telephone (House))		    
No. Telefon Bimbit
(No. Telephone (H/Phone))		    
 
     
 
Kad Pengenalan (NRIC No.)
* Baru (New) Lama (Old)
       
* Tarikh Lahir (Date of Birth)
No. Passport (Passport No.) Tarikh Luput (Expiry Date)
* Warganegara (Nationality)
* Keturunan (Race) * Agama (Religion)
* Jantina (Gender) Lelaki (Male)         Perempuan (Female)
* Taraf Perkahwinan
(Marital Status)
       
 
  Waris (Next-of-kin)  
 
Nama Waris Terdekat (Name of Next-of-kin)
Alamat Surat-Menyurat Waris Terdekat (Address of Next-of-kin)
 
Poskod (Postcode) Bandar (City/Town)
Negeri (City/Town)
Negara (Country)
Telefon Rumah (Telephone(House))
Telefon Pejabat (Telephone(Office))
 
 
 
  C. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN (EDUCATIONAL BACKGROUND)  
     
  LCE / SRP / PMR  
     
 
Pencapaian (Achieved)
Tahun Dari (Year (From - Hingga (To)
Pengkhususan
Sekolah/Kolej/Universiti
(School/College/University)
Nama Institusi
(Name of Institution)
Pangkat (Grade)
 
     
 
No (Number) Subjek(Subject) Gred (Grade)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
 
     
  SPM / SPMV / O-Level  
     
 
Pencapaian (Achieved)
Tahun Dari (Year (From - Hingga (To)
Pengkhususan
Sekolah/Kolej/Universiti (School/College/University)
Nama Institusi (Name of Institution)
Pangkat (Grade)
 
     
 
No(Number) Subjek (Subject) Gred (Grade)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
 
     
  STPM / STP / HSC / A-Level  
 
Pencapaian (Achieved)
Tahun Dari (Year (From - Hingga (To)
Pengkhususan
Sekolah/Kolej/Universiti (School/College/University)
Nama Institusi (Name of Institution)
Pangkat (Grade)
No(Number) Subjek(Subject) Gred(Grade)
1
2
3
4
5
 
     
  DIPLOMA / SARJANA / LAIN-LAIN  
     
 
Pencapaian (Achieved)
Tahun Dari (Year (From - Hingga (To)
Pengkhususan
Sekolah/Kolej/Universiti (School/College/University)
Nama Institusi (Name of Institution)
CGPA / Gred (CGPA/Grade)
 
 
 
  D. MAKLUMAT PEKERJAAN (EMPLOYMENT DETAILS)  
 
Status Pekerjaan
(Employment Status)		 Kategori Jawatan Sekarang
(Current Position Category)		 Lain-lain Jawatan (sila nyatakan)
(Other Positions, please state)
 
 
Sektor Pekerjaan
(Occupational Sector (Industry))
Pendapatan Sebulan  
(Monthly Income)
 
 
  E. PENGALAMAN PEKERJAAN (WORK EXPERIENCE)  
 
Organisasi (Organisation) Jawatan (Position) Lain-lain Jawatan (sila nyatakan)
(Other Positions, please state)
Tempoh (Period)
 Pengetahuan/Kemahiran Yang Diperolehi
(Knowledge/Skill(s) Acquired)
Tahun (Year)
Bulan (Month)
 
  Sila isikan kod pengetahuan / kemahiran yang diperolehi daripada pekerjaan sekarang / terdahulu - seperti sekiranya anda bekerja sebagai pembantu kewangan, nyatakan pengetahuan / kemahiran matematik / perakaunan yang diperolehi.  
  Fill in coding for the knowledge / skill(s) acquired from present / previous job - e.g. if you have worked as a financial assistant, specify the knowledge / skill in mathematics / accounts obtained).  
  Sila lampirkan makmlumat tambahan jika ada / perlu.  
  (Please attach additional information if necessary).  
     
     
 
  Dari sumber manakah anda tahu mengenai OUM
From which source did you know about OUM? (You may choose more than one)
  Kawan (Friends)   Ahli Keluarga (Family Members)
  Surat Khabar (Newspapers)   Majalah (Magazines)
  Previu (Preview)   Pelajar OUM (OUM Student)
  Pameran (Exhibition)   Radio (Radio)
  Televisyen (Television)   Papan Iklan / Billboard (Outdoor
Advertisement/Billboard)
  Lain-Lain (Others)  
 Sebab anda memilih OUM
Why do you choose OUM? (You may choose more than one)
  Sistem yang fleksibel (Flexible system)
  Boleh belajar sambil berkerja (Can study and work at the same time)
  Kemudahan yang disediakan (Facilities Provided)
  Pengiktirafan dari LAN (Accredited by LAN)
  Tiada pilihan lain (No other choice)
  Yuran yang berpatutan (Affordable fees)
     
     
  * F. PUSAT PEMBELAJARAN OU MALAYSIA (OU MALAYSIA LEARNING CENTRES)  
     
  Sila klik salah satu daripada pusat sokongan pelajar yang disenaraikan. Anda hendaklah memilih pusat sokongan pelajar yang berhampiran dengan tempat tinggal anda.
(Please select a learning centre, one that is near your home)		  
 
   
     
  G. KEMAHIRAN BAHASA (LANGUAGE SKILLS)  
 
Bahasa (Language) Pertuturan (Spoken) Penulisan(Written)
a) Bahasa Malaysia (Malay)
b) Bahasa Inggeris (English)
c) Lain-lain (Sila nyatakan)
(Others (Please specify)
    
i)  
ii) 
  Note: foreign applicants are requested to submit their IELTS or TOEFL scores  
     
 
Nama Ujian (Name of Test) Tahun Ujian diambil (Year Taken) Markah (Score)
 
     
  H. PENGAKUAN (DECLARATION)  
 

Saya akui bahawa semua keterangan yang diberikan adalah benar dan betul, saya memahami bahawa sekiranya ada di antara maklumat ini didapati palsu atau tidak lengkap, permohonan saya boleh ditolak.
(I declare that the inoformation given is true and correct. I understand that my application can be rejected in the event that I have submitted false and incomplete information)

 
 
 
* Nama (Name)
Tarikh (Date) 14:04 PM 22 May 2013